1. Cancer de colon asimptomatic
Descriere: Pacientă in varsta de 47 de ani, fara diagnostice medicale cunoscute si lipsita de orice simptom sufera un episod de pierdere temporara a constientei in timp ce mergea pe strada. Analizele medicale recomandate de medicul de familie evidentiaza prezenta unei anemii severe, care explica pierderea constientei. Pacienta este trimisa initial la consult ginecologic unde nu se diagnosticheaza nicio afectiune, apoi i se recomanda consult de gastroenterologie.
În cabinetul Alexdor Medical, pacientei ii sunt efectuate sub anestezie generala usoara endoscopia digestiva superioara si colonoscopia totala pentru a depista sursa hemoragiei oculte. Examenul endoscopic superior nu evidentiaza nicio leziune, insa in timpul colonoscopiei se diagnosticheaza o tumora de colon transvers, confirmata ulterior prin examen histopatologic si computer tomograf. Pacientei ii sunt recomandate consultul de specialitate chirurgical si oncologic.
Discuţie: Cancerul de colon sau rect (cancerul colorectal) provine dintr-o leziune benigna (polip intestinal), care la randul ei a fost generata de o singura celula care a proliferat anarhic. Din acest motiv, cancerul de intestin este o afectiune care evolueaza multi ani de zile in absenta oricarui simptom. Atunci cand pacientul acuza simtome, cancerul a ajuns deja intr-o forma suficient de evoluata pentru a determina perturbarea tranzitului intestinal, durere in abdomen, sangerare in scaun, etc.
Pacienta din acest caz clinic nu avea niciun disconfort sau alt simptom perceptibil. Starea de sanatate era insa doar aparenta, intrucat pacienta prezenta sangerari in scaun, care nu erau vizibile cu ochiul liber. Aceste sangerari oculte au cauzat in timp o anemie severa. In absenta episodului de pierdere a constientei, cancerul de colon transvers ar fi fost diagnosticat mult mai tarziu.
De remarcat faptul ca dupa ce se stabileste diagnosticul de anemie, pasul urmator este reprezentat obligatoriu de identificarea cauzei anemiei si nu de administrare pe termen lung de tratament cu ion feric. Medicul de familie al pacientei a procedat corect recomandandu-i acesteia consult de specialitate ginecologic si gastroenterologic.
Concluzie: Starea de sanatate aparenta poate sa ascunda o afectiune grava care evolueaza subclinic (asimptomatic). Din acest motiv, se recomanda dupa varsta de 40 de ani, efectuarea unei endoscopii digestive superioare si a unei colonoscopii la interval de 5 ani, pentru depistarea unor posibile afectiuni digestive in etapa preclinica, atunci cand interventiile medicale au cea mai mare rata de succes.
Retinem totodata faptul ca trebuie identificata cauza reala a unei anemii pana sa instituim tratamentul pe termen lung al acesteia.
sus
2. Un caz înşelător de boală hemoroidală rebelă
Descriere: Pacient in varsta de 38 de ani se prezinta la cabinetul de gastroenterologie acuzand dureri in abdomenul inferior, pierdere in greutate si dificultate la evacuarea fecalelor. In urma cu un an, pacientul fusese diagnosticat de catre medicul de familie cu boala hemoroidala, constipatie si anemie. Intrucat pacientul era tanar, anemia a fost atribuita in mod eronat pierderii de sange cauzata de boala hemoroidala cronica si nu s-au recomandat investigatii medicale suplimentare. Din acest motiv, pana la momentul prezentarii in cabinetul Alexdor Medical, pacientul urmase timp de 12 luni tratament cu venotonice, laxative si compusi cu ion feric.
În timpul consultatiei de gastroenterologie, la efectuarea tuseului rectal se identifica o formatiune dura, imobila pe peretele rectului. Am recomandat pacientului efectuarea colonoscopiei totale sub sedare profunda (anestezie generala usoara) pentru vizualizarea tuturor segmentelor colonului si stabilirea diagnosticului corect. Examenul colonoscopic total evidentiaza prezenta unei tumori infiltrative in rect si exclude totodata existenta altor modificari patologice in celelalte segmente ale intestinului gros. Se preleveaza biopsie si se recomanda examen computer tomograf (CT) de abdomen superior si inferior cu substanta de contrast.
În urma analizei histopatologice a biopsiei si a examenului CT, diagnosticul este adenocarcinom de rect, fara determinari secundare. Am recomandat pacientului consult de specialitate chirurgical si oncologic.
Discuţie: Hemoroizii sunt dilatari ale venerlor din rect, cauzate de presiunea intra-abdominala crescuta. De cele mai multe ori, hemoroizii sunt afectiuni locale induse de un stil de viata necorespunzator (consum redus de fibre vegetale, hidratare necorespunzatoare, sedentarism) care predispune la constipatie cronica.
În anumite cazuri insa, hemoroizii pot fi manifestari la distanta ale unei alte afectiuni intestinale. O tumora care creste in rect sau sigmoid poate ajunge sa exercite presiune pe vasele de sange adiacente. Presiunea crescuta pe aceste vase de sange poate determina dilatari la distanta sub forma hemoroizilor, dupa cum se poate observa in imaginea urmatoare:
[ Hemoroizii pot masca prezenta unei tumori intestinale ]
Fie ca hemoroizii sunt generati de tumora sau ca apar independent de aceasta, simptomele hemoroizilor (prezenţa sangelui in scaun, disconfort la eliminarea fecalelor, durere in abdomen, etc) pot sa mascheze prezenta unui cancer de colon sau rect. Intr-o astfel de situatie, administrarea de tratament de lunga durata pentru controlul hemoroizilor fara efectuarea unei colonoscopii, reprezinta o oportunitate pierduta de a diagnostica o afectiune grava intr-o faza de evolutie timpurie, atunci cand prognosticul medical este mult mai bun.
Un alt aspect important in acest caz clinic este reprezentat de anemia pacientului. Ghidurile de practica medicala curente recomanda efectuarea colonoscopiei si endoscopiei superioare de control pentru persoane lipsite de simptome cu varsta peste 40 de ani. Intrucat pacientul era tanar (38 de ani), medicul care a diagnosticat anemia nu a luat in calcul prezenta unei tumori digestive, iar anemia a fost gresit atribuita sangerarii cauzate de hemoroizi. Pacientul a urmat in zadar 12 luni tratament cu ioni ferici, in timp ce cauza reala a fost depistata abia prin colonoscopie totala.
Concluzie: O colonoscopie de control poate salva o viata de om prin depistarea precoce a cancerului colorectal. Colonoscopia este indicata chiar in absenta vreunui simptom si cu atat mai mult in cazul in care persoana prezinta anemie, hemoroizi, tranzit intestinal perturbat, disconfort abdominal, etc.
Ca si in exemplul anterior ( caz clinic 1. ), retinem faptul ca trebuie identificata cauza reala a unei anemii pana sa instituim tratamentul pe termen lung al acesteia.
sus
3. Cancer de colon în familie
Descriere: Pacientă in varsta de 54 de ani solicită o consultatie in cabinetul de gastroenterologie Alexdor Medical, dupa ce a observat de cateva ori prezenta sangelui in scaun. In urma anamnezei, reiese ca pacienta nu acuză durere abdominala, dar a pierdut 5 kg in ultimele 6 luni. De asemenea, pacienta afirmă ca in familia dumneaei atat mama, cat si fratele au fost diagnosticati in trecut cu polipi colonici care au fost rezecati prin polipectomie endoscopica.
Pentru a diagnostica leziunea responsabila de prezenta sangelui in scaun, am recomandat pacientei efectuarea colonoscopiei totale cu anestezie generala usoara (sedare profunda). In timpul examenului colonoscopic se depisteaza o tumora infiltrativa la nivelul sigmoidului, de unde se preleveaza biopsie. Analiza histopatologica a probei biologice si examenul CT de abdomen confirma diagnosticul de adenocarcinom de sigmoid cu manifestari secundare hepatice. Pacienta primeste recomandare pentru consult chirurgical si oncologic.
Discuţie: Dupa cum am notat in exemplele clinice anterioare, cancerul de colon si rect evolueaza multi ani fara simptome ( caz clinic 1. ), iar atunci cand prezinta simptome, acestea sunt nespecifice si pot fi usor confundate cu cele cauzate de alte afectiuni ( caz clinic 2. ).
Pacienta prezenta 2 factori de risc pentru aparitia cancerului colorectal: varsta peste 40 de ani si predispozitia genetica (mama si fratele diagnosticati cu polipoza colonica). Polipii intestinali au fost descoperiti in timp util in cazul mamei si al fratelui si au putut fi rezecati prin polipectomie, dezvoltarea cancerului de colon fiind astfel evitata. In schimb, in cazul pacientei din acest exemplu clinic, nu s-a efectuat nicio colonoscopie de control desi existau precedente in familie. Din acest motiv, polipul sigmoidian a putut sa evolueze ocult, iar atunci cand au fost observate sangerarile in scaun, polipul era deja in stadiul de adenocarcinom cu metastaze hepatice.
Concluzie: O colonoscopie efectuata la timp echivaleaza cu o viata de om salvata.
Recomandam o colonoscopie de control la intervale de 5 ani dupa varsta de 40 de ani pentru a diagnostica afectiuni colonice inainte ca acestea sa se malignizeze. Monitorizarea colonoscopica poate sa inceapa mai devreme atunci cand exista antecedente in familie sau daca pacientul prezinta anemie, scadere in greutate, sange in scaun sau disconfort abdominal persistent.
sus
4. Ulcer gastric nedureros la administrare de anti-inflamatoare orale
Descriere: Pacientă in varsta de 46 de ani, supraponderala, fumatoare se prezinta la cabinetul de gastroenterologie in urma unui episod de hematemeza (vomitat sange). In urma anamnezei reiese ca pacienta este sub tratament cu diclofenac sodic pentru artroza articulatiei genunchiului stang, iar de 4 zile isi administreaza paracetamol pentru atenuarea simptomatologiei induse de o viroza respiratorie.
Am recomandat efectuarea endoscopiei digestive superioare sub sedare profunda pentru depistarea leziunii care a generat episodul de hematemeza. Examenul endoscopic evidentiaza prezenta unei gastrite eritematoase in antrul gastric (partea inferioara a stomacului) si a unui ulcer gastric acut pe mica curbura a stomacului. Se preleveaza biopsii pentru analiza histopatologica, care confirma diagnosticul de ulcer gastric fara malignizare.
Pacientei ii sunt recomandate: intreruperea administrarii de anti-inflamatoare, renuntarea la fumat, regim igieno-dietetic, tratament si monitorizarea endoscopica ulterioara a procesului de vindecare a ulcerului gastric.
Discuţie: Administrarea de anti-inflamatoare non-steroidiene (AINS) fie pe cale orala, cutanata sau parenterala este frecvent insotita de efecte adverse la nivelul tubului digestiv, in special la nivelul stomacului. Frecventa si severitata acestor efecte adverse depinde de anti-inflamatorul utilizat, de doza si de specificul fiecarei persoane in parte.
Cele mai des intalnite leziuni gastrice induse de administrarea de AINS sunt gastrita si ulcerul gastric cu fenomene hemoragice. Durerea care insoteste de regula gastrita si ulcerul este absenta in leziunile stomacului cauzate de anti-inflamatoare, motiv pentru care aceste afectiuni evolueaza ocult, fara ca pacientul sa perceapa vreun disconfort. Daca administrarea de AINS este de durata, leziunile gastrice se pot complica cu aparitia anemiei sau perforatiei stomacului.
De remarcat faptul ca spre deosebire de ulcerul duodenal sau gastrita, in cazul ulcerului gastric exista un risc semnificativ de malignizare. Din acest motiv, procesul de vindecare a ulcerului gastric trebuie totdeauna monitorizat endoscopic.
Concluzie: Administrarea de anti-inflamatoare (AINS) se face cu prudenta si asociata cu protectie gastrica (inhibitor de pompa de protoni, etc). Asocierea a doi factori de risc (administrarea de AINS si fumatul) creste riscul de aparitie a leziunilor gastrice.
Ulcerul gastric necesita monitorizare endoscopica pentru a exclude riscul evolutiei catre cancer gastric.
sus
5. Oportunităţi pierdute de a diagnostica un cancer în colonul ascendent
Descriere: Pacient in varsta de 72 de ani se prezinta la cabinetul de gastroenterologie acuzand pierdere in greutate, scaune moi si senzatie persistenta de oboseala. In urma anamnezei si a consultului clinic general, reiese ca pacientul fusese anterior diagnosticat cu boala hemoroidala complicata cu tromboza venoasa si ca efectuase in ultimii trei ani la medicul proctolog 2 colonoscopii partiale cu parcurgerea colonului pana la unghiul splenic, fara sa fie diagnosticate afectiuni colonice.
Simptomele acuzate de pacient sunt compatibile cu prezenta unei afectiuni colonice localizate in afara segmentelor investigate prin colonoscopiile partiale efectuate anterioar. Din acest motiv, in cabinetul Alexdor Medical am recomandat pacientului efectuarea unei colonoscopii totale sub anestezie generala usoara (sedare profunda). Prin examenul colonoscopic total au fost vizualizate toate segmentele intestinului gros: rect, sigmoid, colon descendent, colon transvers, colon ascendent, cec, valva ileo-ceccala si ultima ansa ileala.
Colonoscopia totala evidentiaza prezenta unei tumori infiltrative in peretele colonului ascendent si exclude totodata existenta altor leziuni la nivelul celorlalte segmente ale intestinului gros. Analiza histopatologica a biopsiei prelevate in timpul colonoscopiei si examenul CT de abdomen confirma diagnosticul de tumora maligna infiltrativa a colonului ascendent. Pacientului este indrumat catre consult de specialitate chirurgical si oncologic.
[ Tumora in colon ascendent diagnosticata prin colonoscopie totala ]
Discuţie: Tumora maligna din colonul ascendent al pacientului din acest caz clinic a ramas nediagnosticata intrucat colonoscopiile partiale efectuate anterior in alt cabinet medical s-au oprit la unghiul splenic. Colonoscopiile partiale precum recto-sigmoidoscopia sau colonoscopia pana la unghi splenic sau unghi hepatic sunt utile doar pentru a monitoriza o afectiune deja cunoscuta. In schimb, puterea profilactica a acestor examinari partiale este limitata, intrucat nu sunt vizualizate toate segmentele intestinului gros.
Concluzie: Aproximativ 25% dintre cazurile de cancer de intestin gros sunt localizate in colonul ascendent si in cec. Din acest motiv, in cadrul cabinetelor Alexdor Medical procedura standard este reprezentata de colonoscopia totala sub sedare profunda (anestezie generala usoara) cu vizualizarea si inregistrarea pe DVD a tuturor segmentelor colonului, inclusiv ultima ansa ileala.
sus
6. Rinichi exclus chirurgical din cauza unei hidronefroze avansate, asimptomatice
Descriere: Persoană de sex masculin in varsta de 64 de ani se prezinta in repetate randuri la cabinetul de gastroenterologie Alexdor Medical, nu in calitate de pacient, ci ca insotitor al sotiei sale, aflate in monitorizare si tratament pentru recto colita ulcero-hemoragica. Dupa ce asista la explicatiile primite in cabinet de sotia sa privitoare la importanta efectuarii investigatiilor medicale imagistice in scop profilactic, domnul solicita efectuarea unei ecografii abdominale generale, desi afirma ca este sanatos si nu prezinta niciun disconfort sau vreun alt simptom perceptibil.
Examinarea ecografica a abdomenului pe un ecograf modern 4D Doppler color, evidentiaza o afectare severa a rinichiului stang, insotita de o forma mai putin avansata a aceleiasi boli la nivelul rinichiului drept. Diagnosticul stabilit ecografic este hidronefroza grad 4, iar pacientul este indrumat catre computer tomograf si consult de specialitate urologie si nefrologie.
Consultatiile si investigatiile medicale de specialitate efectuate ulterior confirma diagnosticul stabilit ecografic si releva pierderea in proportie de 85% a functiei rinichiului stang si de asemenea, pierderea in proportie de 10% a functiei rinichiului drept. Pentru a preveni aparitia necrozei si evolutia catre gangrena, medicul urolog recomanda extirparea chirurgicala a rinichiului stang.
Întrucat se stie sanatos si nu percepe niciun disconfort, pacientul solicita o a doua si apoi a treia opinie medicala in doua centre universitare diferite. In ambele cazuri, se confirma atat diagnosticul stabilit ecografic, cat si necesitatea excluderii chirurgicale a rinichiului.
Discuţie: Hidronefroza este o afectiune caracterizata prin afectarea (distrugerea) tesutului renal ca urmare a presiunii crescute din rinichi. Hidronefroza este cauzata in timp de urina care stagneaza in interiorul rinichiului fie din cauza unei obstructii (calculi, tumora, etc), fie din cauza refuzului persoanei de a urina la timp (retentia intentionata a urinei).
Desi hidronefroza este frecvent insotita de durere, exista numeroase cazuri complet asimptomatice. Formele avansate de hidronefroza duc la distrugerea masiva a tesutului renal cu posibilitatea evolutiei spre gangrena si diseminarea bacteriilor anaerobe in abdomen.
În cazul pacientului asimptomatic din acest exemplu clinic, efectuarea ecografiei abdominale a permis stabilirea diagnosticului corect in timp util pentru a salva rinichiul drept si pentru a preveni gangrenarea rinichiului stang. Daca ecografia ar fi fost efectuata cu cativa ani mai devreme, hidronefroza ar fi fost descoperita intr-o faza incipienta, care nu ar fi impus extirparea rinichiului stang.
Concluzie: Acest caz clinic demonstreaza inca o data cat de inselatoare este starea de sanatate aparenta. Recomandam efectuarea anuala dupa varsta de 30 de ani a ecografiei abdominale generale pentru vizualizarea organelor din abdomen si pentru depistarea in faza timpurie a afectiunilor cu localizare intra-abdominala.
sus
